• Klachten
  • Werkplek
  • Werkzaamheden
  • Vraag
  • Persoonsgegevens

Klachten

Waar heeft de betreffende persoon klachten? * Arm/polsNekSchoudersRugBenenHoofdAndere plek

Wanneer zijn de klachten van de betreffende persoon begonnen? Heeft de persoon al lang last of is het bij een bepaalde gebeurtenis ontstaan?

Is er al een specialist geraadpleegd? Zo ja, wat was de diagnose? * Vul in of de betreffende persoon al een diagnose van bijvoorbeeld een dokter of fysiotherapeut heeft gekregen.

Klachtomschrijving * Geef een uitgebreide omschrijving van de klacht(en) van de betreffende persoon. Hoe meer details hoe beter.

Werkplek

Hoeveel uur zit de betreffende persoon gemiddeld, op een dag, op zijn werkplek? 0-2 uur3-5 uur6-8 uur9+ uur Werkt de betreffende persoon met een computer of met een laptop? * ComputerLaptop Bent de betreffende persoon links- of rechtshandig? * LinkshandigRechtshandig Is het bureau van de betreffende persoon in hoogte instelbaar? * JaNee Op welke manier is de tafel van de betreffende persoon instelbaar? * AutomatischMet slingerManueelNiet

Foto werkplek Maak een foto van werkplek van de betreffende persoon. Zorg dat o.a. het bureau, de stoel en het beeldscherm goed zichtbaar is.

Foto werkhouding Maak een foto van de betreffende persoon als hij of zij aan het werk is. Probeer deze van de zijkant te maken.

Werkzaamheden

Wat zijn in het kort de werkzaamheden van de betreffende persoon?

Vraag

Wat is uw concrete vraag? * Omschrijf hier de vraag die u voor ons heeft. Waar kunnen wij u mee van dienst zijn?

Persoonsgegevens

Naam * E-mail * Organisatie/bedrijf *

Telefoonnummer Een advies geven via de telefoon is altijd makkelijker dan via een e-mail. Laat hier een telefoonnummer achter zodat wij u kunnen bereiken via de telefoon.